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2015年4月6日 星期一

行為安全:人為什麼會犯錯?如何防範?



行為安全人為什麼會犯錯?如何防範?
Behavior Safety: Why Mankind Makes Mistake? How to Prevent?

根據統計全世界的飛機墜機事件有70%、車禍事件有90%、工安事件有90%都是由於「人為失誤」所造成的,可見「人為失誤」是全世界造成安全事件的最大原因。人類到底為什麼會犯錯?是「疏忽」和「無知」嗎?要如何放範犯錯?如何才能減少犯錯?這些都是安全專家和主管必須仔細思考和防範的問題。

常言道:「人非聖賢,孰能無過?」,又說:「聖賢之過,如日蝕月蝕,人人都看得到!」可見聖人都會犯錯,何況是凡人。這些話都是正確的,事實上人類就是會犯錯的動物,只是有的人失誤率高容易犯錯,有的人失誤率低不容易犯錯,但遲早都可能犯錯。此外平常犯小錯或許無傷大雅,最怕的就是應了「莫非定律」,在最危急最緊要的關頭犯錯,造成了重大的事故。

孔子說:「老虎從籠子中跑出來傷人,貴重的寶玉藏在保險櫃裡損壞了,這是誰的責任呢?」當然不是老虎和寶玉本身的責任,是負責保管老虎和寶玉人的責任。從這句話可以看出孔子是重視根本原因及管理責任的人。如何防止員工不犯錯,是主管的管理責任;主管必須負責規劃和設計足夠的保護系統措施,即使員工犯錯,保護系統仍有足夠的防範屏障去防止事故的發生,這就是所有主管永恆的挑戰。

主管必須誠實體認:很難防止所有的人完全不犯錯,必須透過「控制犯錯」的保護系統去防止重大事故,這才是正確的做法。主管如果盲目假定所有部屬都絕對不會犯錯,那麼主管已經犯了人類犯錯的兩大基本原因:「過度自信」和「心存僥倖」。

我們要防範錯誤,首先必須了解人們為什麼會犯錯,根據專家分析人的行為主要受到下列四個重要因素的影響:
  1. 生理因素:例如視力缺陷,高矮胖瘦,慣用左手等生理上的因素。
  2. 心理因素:例如第一印象,本身偏見,喜歡藍色等心理上的因素。
  3. 環境因素:例如音量大小,溫度冷熱,光線明暗等環境上的因素。
  4. 潛意識因素:本人也說不清楚的潛意識因素。

1.    生理因素:
A.   視力清晰範圍:不管任何時候人的清晰視力範圍只有全部視線區域的1/4象限,人必須靠眼球每秒三次的轉動,不斷的張望才能看得更清楚。
B.   準確的記憶力:根據調查,習慣用右手的人比習慣用左手的人有更準確的記憶力,但是只要在原地轉幾個圈以後,很多人都會搞不清楚原來左右所代表的方向了。
C.   習慣傾向:根據調查,緊急狀況時習慣用右手的人較會右轉,習慣用左手的人較會左轉。
D.   性別影響:男性車禍造成致命事故是女性的三倍,男性所以願意冒險是因為他們認為冒險會來更高的利益。多數男性認為自己有較佳的方向感因此較不喜歡問路。

2.    心理因素:
A.      第一印象:在選舉過後把兩個競選人相片放在一起,請完全不認識他們的人猜猜看誰當選了,根據調查,大多數人都可以準確的猜對誰當選了。到底是那些第一印象在起作用我們還不太明瞭。
B.      誤導偏見:將幾瓶葡萄酒標示的價格,故意高價低標,低價高標,根據實驗大多數的人會比較喜歡標示高價的酒,而不是真正高價的酒。
C.      色彩影響:根據調查和實驗,雖然裁判公正,但是同樣的球隊如果穿黑色球衣就會比穿藍色球衣被裁派判違規的次數增加百分之五十。

3.    環境因素:
A.      背景聲音影響:根據實驗,在超級市場放法國音樂時法國酒的銷量就增加,放德國音樂時德國酒的銷量就增加。有趣的是,大多數的顧客並不知道自己受到音樂的影響。
B.      新舊環境的影響:人到了一個新環境時警覺性較高,在熟悉的環境裡易於輕忽大意,有些錯誤只有新手才容易發現,我們對一個環境越熟悉,越不注意細節,我們所看到的其實已經不是原來的樣子,而是我們假定環境「應該」的樣子。

4.    潛意識因素:
我們常常以為我們一切行為都是有很明確的理由的,可是最新的研究發現其實我們的行為後面還有一股未知的力量支配著我們,這就是潛意識的影響,這方面還有很多未知的領域還有待大家繼續研究。

知道了這些影響人犯錯的因素後,我們要怎樣才能避免錯誤呢?根據經驗,要減少錯誤發生必須要:

1.    針對問題,採取對策:
A.   生理因素:執行體檢總結通知主管,主管必須了解員工身心優缺點來分配工作。
B.   心理因素:主管多溝通,了解員工心理上的問題引進EAP(Employee Assistance Program員工協助方案)
C.   環境因素:儘量改善硬體設施及工作環境,執行工作勤前會議溝通。
D.   潛意識因素:多觀察多了解員工的潛意識因素建立員工建議制度。

2.    建立正確態度,從錯誤中學習:
  1. 建立正確態度:要重視安全改善根本原因例如根據美國專家的研究,航空業因為失事就會機毀人亡,因而有正確而積極的態度,航空業A級事故的災害率50多年間降低了33倍從1950年代的百萬分之51999年以後降到百萬分之0.15;反過來看看醫療業,因為醫療錯誤較難發現,1950年代醫師嚴重誤診率是死亡率的百分之20,可怕的是50年來完全沒有進步現在仍然是百分之20,每年有數百萬人的治療是失當的而且少人聞問,這就是態度不同產生的差異。
  2. 改善立即原因:發生事故後調查改善事故的後果,可以回歸維持原來的水準,這是基本要做到的但是沒有進步,很可能會再次發生。
  3. 改善系統原因:注意人及環境的因素,調查根本因,執行防止再發生的措施,根本原因通常是管理系統的原因。

3.    強化自動屏障及復原機制:
  1. 多訓練多練習要確認:SOP作業程序標準化,熟能生巧,不易犯錯,執行JCC(Job Cycle Check作業程序查檢辦法)SOP確認查對系統。
  2. 多監督立刻改正:主管要多到現場,運用監視錄影系統,有問題多溝通,有缺失要及時改正。
  3. 簡化設計單純作業:簡單的設計,物體的形狀、材質及大小完全可以避免任何錯誤的設計,例如:魔鬼毡、隨手貼、樂高積木等。
  4. 防呆設計:採用根本不可能錯誤的設計如有些剪刀的把手設計開口大小已限制了右手大姆指和其他指頭插入的位置。
  5. 清楚標示:物料及開關都必須有清楚明確的文字標示,加上符號及顏色都是補助措施,單獨使用時可能造成誤解,釀成事故。
  6. 運用色彩及符號:用紅色代表危險緊急禁止,橘色代表緊戒等等來補助標示可以提高標示效率及提高警覺性。
  7. 運用音樂:適當使用音樂,例如用振奮音樂展開工作,用輕鬆音樂放鬆休息心情,用晚安音樂代表打烊等等。
  8. 運用聯想:取好聽好記的名詞,選好記的電話號碼讓人容易記憶。
  9. 運用清單:項目越多人的記憶越不可靠,清單檢點是方便可靠的方法。
  10. 運用形狀特徵:不同的形狀特徵代表不同的用途。
  11. 運用團隊的力量:鼓勵團隊合作互助,互相提醒互相幫助支援以避免錯誤,推展所謂RBS (Relationship Based Safety關係導向的安全)